دکتر شهرام صادقی

پیچ خوردگی مچ پا
پیش زمینه: در صد زیادی از آسیب های عضلانی اسکلتی بیماران مراجعه کننده به درمانگاه ها و مطب های خصوصی را " پیچ خوردگی مچ پا"  تشکیل می دهد. درمان مناسب معمولا نتایج خوبی در بر دارد. حدود %40 بیمارانی که به طرز مناسب درمان نشده اند دچار علایم مزمن می گردند. هدف از درمان، صرفا کاهش درد نیست. بازیابی قدرت عضلات، محدوده کامل حرکتی  و تعادل مناسب و پیش گیری از تکرار آن نیز اهمیت زیادی دارند.
انواع پیچ خوردگی: پیچ خوردگی های مچ پا به سه دسته تقسیم می شوند:
درجه یک:  کشیدگی خفیف رباط هاست. ورم مختصری وجود دارد. بیمار می تواند روی پا راه برود.
درجه دو:  ورم متوسطی وجود دارد و پارگی ناقص رباط ها به وجود آمده است.
درجه سه:  ورم شدید و پارگی حداقل یک رباط در ناحیه مچ پا وجود دارد.

توجه: گاهی پیچ خوردگی مچ پا با شکستگی استخوان های پا یا دررفتگی ها در مفاصل مربوطه همراه است که باید تشخیص داده شده درمان گردند.

بررسی های تصویری:  بسته به نتایج معاینه، در صورت لزوم از رادیوگرافی ساده،  سی تی اسکن،  ام آرآی استفاده می شود. در برخی موارد، انجام اسکن استخوانی نیز کمک کننده است.

آرتروسکوپی: در مواردی که درد به صورت تحت حاد یا مزمن در آمده است کاربرد دارد. علاوه بر اهمیت تشخیص ارزش درمانی نیز دارد .

برنامه توانبخشی
فیزیوتراپی: معمولا در پیچ خوردگی های متوسط تا شدید کاربرد دارد. دو فاز عمده دارد :
الف) فاز ضد درد: که بیشترتلاش در جهت کاهش درد بیمار است .
ب) توانبخشی: در جهت بهبود محدوده حرکتی مفصل،  تقویت عضلات اطراف مچ پا و تمرینات خاص تعادلی است .
توضیح: اکثر افرادی که سابقه پیچ خوردگی مچ پا داشته اند، پس از پایان دوره حاد ( گچ گیری یا بستن با باند) همچنان از درد موضعی و یا شل بودن مچ پا و کاهش تعادل شکایت دارند. اکثر این  افراد احساس می کنند که مچ پایشان دیگر به اندازه قبل ثبات ندارد .درد در این افراد به علت ایجاد چسبندگی بین رباط ها و بافت های اطراف است و کاهش تعادل به علت اختلال "حس عمقی" است، چراکه گیرنده های حس عمقی عمدتا در رباط ها قرار دارند. فیزیوتراپی تخصصی درمان مناسب در این موارد است.
بیمار زمانی می تواند به فعالیت های ورزشی بپردازد که شرایط   ذیل را داشته باشد:
1) محدوده حرکتی مچ پا کامل و بدون درد باشد.
2) درد وجود نداشته باشد.
3) قدرت عضلات در سمت آسیب دیده، حداقل %80 سمت سالم باشد.
4) بیمار بتواند به مدت سی ثانیه و با چشم بسته روی پای مبتلا بایستد.

صافی کف پا در اطفال

صافی کف پا یعنی عدم وجود قوس طولی در کف پا در حالت ایستاده. این وضعیت یکی از علل شایع مراجعه بیماران به پزشک است و جالب است بدانید که در مورد اینکه چه قوسی طبیعی است بین پزشکان اختلاف نظر وجود دارد ! به عبارت دیگر، ممکن است به نظر یکی از پزشکان، کف پای فرزند شما صاف باشد ولی به نظر پزشک دیگری این صافی در حد نرمال باشد! البته نگران نباشید، با توضیحاتی که در قسمت های بعد خواهد آمد، مشخص می شود که این اختلاف نظر چندان هم مهم نیست.

در دوره نوزادی و شیرخوارگی، به علت وجود چربی زیاد در پا، قوس کف پا قابل مشاهده نیست، به تدریج که این چربی کاهش می یابد، قوس کف پا نیز خود را نشان می دهد، به عبارت دیگر تا حدود دو سالگی قوسی در کف پای فرزندتان نخواهید دید ولی به تدریج با افزایش سن، قوس کف پا پدیدار می گردد.

صافی کف پا به کجا می انجامد؟ در حقیقت باید بگوییم که اطلاعات کافی در این زمینه موجود نیست ولی تحقیقات موجود نشان می دهد که بر خلاف تصورعموم، صافی کف پا یک بیماری خطرناک و عارضه دار تلقی نمی شود. به عنوان مثال در کانادا، مطالعه ای که روی 3600 سرباز انجام گرفت، نشان داد که صافی پا مشکل خاصی ایجاد نکرده است. عقیده رایج دیگری که بین مردم وجود دارد، این است که تصور می شود صافی کف پا سبب انحراف انگشت شست می گردد ( , Hallux valgus هالوکس والگوس)، تحقیقی که در انگلستان انجام گرفت این فرضیه را رد کرد.

معاینه

کف پای صاف برحسب نتایج معاینه،از نظر درد و انعطاف پذیری تقسیم بندی می شود (کف پای صاف دردناک، کف پای صاف بدون درد، کف پای صاف انعطاف پذیر و کف پای صاف بدون انعطاف) در هنگام معاینه این بیماران باید سنی که کودک شروع به راه رفتن کرده است و نیز به سابقه بیماری در خانواده دقت شود.(خصوصـأ سابقه وجود بزرگسالان دارای صافی کف پای دردناک(.

باید از کودک در مورد اینکه آیا درد پای وی مانع از انجام فعالیت های ورزشی می گردد سوآل شود. همچنین در مورد پیچ خوردگی مکرر مچ پا نیز باید اطلاعات کامل ثبت شود چرا که وجود این علامت می تواند بیانگر یک اختلال استخوانی باشد. (transal coalition ).

معاینه : باید معاینه کاملی از لگن تا مچ پا انجام گردد. نکته مهمی که بهتر است به آن اشاره کنم این است که از نظرپزشکی، قوس پا در وضعیت ایستاده بررسی می گردد، اکثر افراد وقتی نشسته اند؛ و روی پای آنها وزنی وارد نمی شود، قوس پای ظاهرأ عادی دارند ولی وقتی می ایستند و وزن روی پا وارد می شود، قوس کف پای آنها صاف می شود.

گاهی کوتاهی تاندون آشیل سبب می شود که کف پای فرزند شما صاف به نظر برسد. معاینه دقیق پزشک، می تواند این عارضه را معلوم کند.

درمان

درمان های مختلفی برای صافی کف پا وجود دارند ولی جالب است بدانید که اکثر آنها علمی نیستند و برپایه تجربیات یا نظرات شخصی قرار دارند و تحقیقات علمی معتبری برای اثبات اثربخشی آنها وجود ندارد.

در دانشگاه تگزاس یک تحقیق جالب انجام شد، به این صورت که کودکان دچار صافی کف پا به چهار گروه تقسیم شدند، به یک گروه، کفش طبی به گروه دیگر کفی ساده (heel cup) و به گروه دیگر کفی تخصصی (UCBL ) تجویز شد و این افراد به مدت سه سال تحت نظر متخصص قرار گرفتند. نتیجه بسیار جالب بود، هر چهار گروه شبیه هم بودند!! بنابراین محققان نتیجه گرفتند که استفاده از کفش یا کفی نقشی در درمان کف پای صاف انعطاف پذیر ندارد.

بهترین درمانی که می توان برای صافی کف پای انعطاف پذیر بدون درد پیشنهاد کرد عبارتست از توجیه والدین؛ همانطور که ذکر شد در برخی از موارد کف پای صاف به تدریج قوس طبیعی پدیدارمی گردد و در سایر موارد نیز (یعنی اگر قوس پدیدار نشود و کف پا صاف باقی بماند) عمدتأ مشکال خاصی برای فرد ایجاد نمی کند.

گاهی کوتاهی تاندون آشیل نیز وجود دارد که باید کشش عضله مربوطه را به والدین آموزش داد.

گفتیم که اکثر موارد پای صاف انعطاف پذیر بدون درد هستند؛ ولی در برخی موارد، فرد دجار درد پا، زانو یا کمر می گردد؛ در این موارد، پس از بررسی های لازم؛ می توان استفاده ازکفش یا کفی طبی را دراین موارد توصیه کرد.

و بالاخره، جراحی در موارد ذیل قابل توصیه است:

1- درد پا که با تجویز کفش یا کفی بهبود نیابد.

2- زخم شدن سطح داخلی پا(سر استخوان تالوس )

Normal 0 false false false MicrosoftInternetExplorer4

/* Style Definitions */ table.MsoNormalTable {mso-style-name:"Table Normal"; mso-tstyle-rowband-size:0; mso-tstyle-colband-size:0; mso-style-noshow:yes; mso-style-parent:""; mso-padding-alt:0cm 5.4pt 0cm 5.4pt; mso-para-margin:0cm; mso-para-margin-bottom:.0001pt; mso-pagination:widow-orphan; font-size:10.0pt; font-family:"Times New Roman"; mso-ansi-language:#0400; mso-fareast-language:#0400; mso-bidi-language:#0400;}

تزريق ژل هيالورونيك اسيد در آرتروز زانو

همانطور كه در قسمت آرتروز زانو ذكر شد، بر حسب شدت درد و مشكلات ناشي از آرتروز زانو، درمان هاي مختلفي براي آن پيشنهاد شده است. يكي از درمانهاي تقريباّ جديد و بي ضرر، عبارتست از تزريق ژل هيالورونيك اسيد ( كه به اسامي گوناگون در دسترس است، نظير هيالگان و ...). اين ژل نقشي شبيه روغن را براي مفاصل دچار آرتروز ايفا ميكند و عارضه جانبي مهمي براي آن ذكر نشده است.

ژل هيالورونيك اسيد تا سه هفته، هفته اي يكبار تزريق مي شود. در هفته سوم وضعيت بيمار ارزيابي مي گردد. اگر كاملا بهبود يافته بود، همين سه تزريق كافي است ولي در غير اينصورت دو هفته ديگر ادامه مي يابد.

درد اكثر بيماران كاهش چشمگيري مي يابد و مي توانند به زندگي روزمره خود بازگردند

Normal 0 false false false MicrosoftInternetExplorer4

سوالات متداول در مورد PRP

در چند سال اخير استفاده از درمانهاي موسوم به تزريقات سرم غني از پلاكت

(platelet rich plasma ) ( (PRPرو به گسترش نهاده است، آيا اين علم دانش جديدي است؟

افزايش بيماريهاي مزمن و نيز وجود بيماريهايي كه درمان قطعي براي آنها شناخته نشده است سبب معرفي و گسترش دسته جديدي از درمانها از جمله ژن درماني، استفاده از سلولهاي بنيادي و پلاسماي غني از پلاكت شده است. اساس كاربرد اين درمانها استفاده از توان بيولوژيكي بدن در پاسخ به آسيبها و اختلالات موجود است. در چند سال اخير استفاده از درمانهاي موسوم به تزريقات سرم غني از پلاكت (platelet rich plasma) ((PRP رو به گسترش نهاده است.PRP روش جديدي در حيطه علم ودانش به شمار نمي آيد اما جنبه هاي كاربرد آن در زمينه بيماريهاي استخوان مفاصل و عضلات نوين وجوان است. كاربرد اين روش به 40-30 سال پيش برمي گردد. در آن زمان از پلاسماي غني از پلاكت در برخي از جراحي هاي قلب و قفسه سينه و همچنين فك و صورت استفاده مي شد. به تدريج كاربرد آن در ساير علوم نيز رواج پيدا كرد به طوري كه در حال حاضرPRP در درمان بيماران اسكلتي عضلاتي، دندانپزشكي، گوش و حلق وبيني، جراحي اعصاب، چشم پزشكي، ارولوژي، التيام زخم و زيبايي به كار گرفته مي شود.

آيا PRP همان روش درمان سلولهاي بنيادي است ؟ در برخي تبليغات اثرات درمانهاي پلاسماي غني از پلاكت را به سلولهاي بنيادي نسبت مي دهند. اما نكته مهم اينست كه اين روش اگرچه در صورت استفاده به جا مي تواند مفيد و موثر باشد اما با درمانهاي سلول بنيادي متفاوت است. با استفاده از اين روش مي شود تزايد سلولي در بافتها را تحريك كرد.

آيا از PRP آنچنان كه در تبليغات مختلف ذكر ميشود مي توان به عنوان معجزه يا اميد تازه در درمان بيماريها ياد كرد؟ اگر چه تبليغات وسيع، اغراق آميز و بعضاْ غير واقعي در خصوص اثرات اين روش نوين باعث شده است كه معرفي اين رويكرد در ماني در مجامع علمي و رسانه با چالش هايي همراه باشد، نكته مهم اين است كه با توجه به شواهد علمي موجود استفاده از اين روش در جايگاه مناسب و شرايط استاندارد علمي و به شرطي كه توسط متخصصين امر و به دور از منفعت طلبي صورت گيرد مي تواند اثرات مفيد درماني اميدوار كننده اي را دربرخي از بيماريها از جمله بيماريهاي سيستم اسكلتي عضلاني در بر داشته باشد البته مستندات علمي مربوط به فوائد اين روش در بيماريهاي پوست و مو وزيبايي به اندازه بيماريهاي اسكلتي نيست و تحقيقات بيشتري را مي طلبند. آنچه به يقين مي شود گفت PRP نه درماني است قطعي و نه اميدي است واهي.

چه بيماريهي اسكلتي و عضلاني ممكن است از درمان باPRP سود ببرند؟ كاربرد PRP در بيماريهاي اسكلتي و عضلاني به 20 سال پيش باز مي گردد. در ابتدا اين روش را براي درمان آسيبهاي رباطها(تاندونها) و منيسك زانوها به كارميرفت و با توجه به نتايج مثبت اوليه و عدم وجود عوارضي كه به دنبال تزريقات كورتون ديده مي شد بر دامنه استفاده از آن افزوده شد. درمان ورزشكاران حرفه اي با اين روش اثر مثبتي بر فراگير شدن اين درمان داشت. در برخي موارد اثرات به قدري در برتري تيمهاي ورزشي موثر بود كه تا سال گذشته اين روش جزء ليست محصولات دوپينگ قرار داشت. در حال حاضر استفاده از PRP بيشتر در مورد دردهاي مزمن مربوط به آسيب رباطهاي شانه و زانو و برخي دردهاي آرنج(از جمله آرنج تنيس بازان ) به ويژه در مواردي كه با درمانهاي معمول و مرسوم پاسخ مناسبي نگرفته اند و يا امكان استفاده از داروهاي ضد التهابي و يا استروئئد وجود ندارد به كار مي رود.

اساس علمي استفاده از پلاسماي غني از پلاكت بر چه پايه اي است؟ اساس استفاده از پلاسماي غني از پلاكت بر اين پايه استوار است كه پلاكت ها كه از سلولهاي موجود در خون انسان هستند داراي دانه هايي(گرانولهايي ) هستند كه مواد موجود در آنها از جمله فاكتورهاي رشد مختلف مي تواند در ترميم بافتها و تسريع التيام نسوج موثر باشد در پلاسماي غني از پلاكت، غلظت پلاكت هاي پلسمايي كه از خون خود فرد(آتولوگ ) تهيه شده است حدودا يك ميليون در ميكروليتر يعني به طور متوسط 5 برابر غلظت پلاكت در خون طبيعي است. پزشكان اميدوارند كه اين افزايش غلظت بتواند با افزايش غلظت فاكتورهاي رشد و احتمالا كاهش عواملي كه جلوي تكثير و بازسازي بافتها را مي گيرند، سبب بهبود ترميم بافتها و از جمله بهبود آرتروز بيماران شود.

آيا نظريه هايي كه در مورد تاثير اين روش ارائه مي شود اثبات شده است؟ برخي از مطالعات اوليه آزمايشگاهي و مطالعات بر روي حيوانات، قابليت هاي فاكتور رشد موجود در پلاكت ها را در تكثير سلولها، غضروف سازي و ترميم بافتهاي آرتروزي نشان داده اند اما هنوز شواهد كافي و دقيق در مورد اثرات پيشگيري كننده يا در ماني دراز مدت پلاسماي غني از پلاكت در آرتروز انسان وجود ندارد.

چه ابهامات و سوالاتي در مورد كاربرد PRP در آرتروز زانو و ساير بيماريهاي استخوان و مفاصل وجود دارد؟ اينكه آيا PRP واقعا غضروف مفصلي را باز سازي مي كند و يا پيشرفت آرتروز را به تاخير مي اندازد؟ طول مدت اثرات دراز مدت درمان با پلاسماي غني از پلاكت، بهترين، مناسب ترين غلظت پلاكتي موثر، فاصله زماني بين تزريقات و تعداد تكرار مناسب اين درمان در طول سال نياز به تحقيقات بيشتر و گذر زمان دارد.

چه افرادي كانديد مناسبي براي استفاده از اين روش نيستند و اصولا آيا مواردي براي منع ايتفاده اين روش از لحاظ پزشكي وجود دارد؟ مبتلايان به ديابت كنترل نشده، بيماران داراي نقص سيستم ايمني و سرطان ( به ويژه سرطان خون و استخوان) بيماران دچار كم خوني شديد يا اختلالات انعقادي و پلاكتي و بيماراني كه به دليل ساير امراض مجبور به استفاده از داروهاي ضد انعقاد هستند و نيز كساني كه در ناحيه مربوطه دچار زخم و عفونت فعال هستند كانديد هاي مناسبي براي درمان با PRP نيستند.

آيا اين روش با ساير داروهايي كه بيماران مصرف مي كنند تداخل دارد؟ براي پيشگيري از اين مطلب چه بايد كرد؟ به طور خلاصه از يك هفته قبل از درمان و حداقل تا 2 هفته پپس از درمان با PRP بايد از مصرف داروهايي كه فعاليت هاي پلاكتها را مختل مي كنند اجتناب شود. در اين خصوص توصيه مي شود انجام PRP را تا در هفته پس از مصرف كورتون خوراكي و تا يك ماه پس از استفاده از كورتون داخل مفصلي به تعويق انداخت. داروهاي ضد التهابي غير كورتوني شامل( آسپيرين، بروفن، ناپروكسن، ديكلوفناك، پيروكسيكام، ژلوفن، ...) را بايد از يك هفته پيش از تزريق قطع كرد. اما استفاده از داروهاي ضد درد موضعي و استامينوفن خوراكي محدوديت و ممنوعيتي ندارد. ضمنا برخي داروهاي قلبي نظير كلوپيدوگرل نيز سبب بي اثر شدن PRP مي گردند.

تعداد تزريقات مناسب PRP جهت بيماريهاي اسكلتي و فواصل تزريقات به چه صورت است؟ تزريق PRP در آرتروز زانو معمولا 3-2 تزريق به فاصله 2 هفته تا يك ماه است اما برخلاف تزريقات كورتون داخل مفصلي تعداد دفعات استفاده از PRP محدوديتي ندارد و مي شود متناسب با نياز بيمار آنرا تكرار كرد. در مورو بيماريهاي رباطها و التهاب فاشئيت پلانتار( كه به طوز عاميانه به آن خار پاشنه مي گويند) يك تزريق ممكن است كافي باشد در صورت امكان بهتراست تزريقات با راهنمايي سونوگرافي انجام شود. در بيماريهاي اسكلتي چنانچه به دنبال دو تزريق اول بهبود قابل توجهي در بيمار رخ ندهد از تزريقات بعدي صرفنظر بايد كرد و به دنبال ساير روشهاي درماني رفت .

براي انجام PRP چه مقدار خون از بيماران گرفته مي شود و نهايتا چه حجمي از PRP به بيمار تزريق ميشود؟ برحسب نوع تكنيك و كيت آزمايشگاهي كه جهت تهيه پلاسماي غني از پلاكت استفاده ميشود 50-20 سي سي از خون بيمار گرفته مي شود. سپس طي مراحل سانتريفوژ 3 تا 6 سي سي پلاسماي غني از پلاكت كه غلظت پلاكت در آن 4 تا 6 برابر خون فرد است به دست مس آيد. به طور معمول براي درمان آرتورز زانو 5 سي سي و براي درمان آرنج تنيس بازان 3 سي سي از محصول بدست آمده به بيمار تزريق مي شود.

با توجه به اينكه ضروري است اقدامات توانبخشي در كنار PRP ادامه يابد چه زماني بيماران مي توانند ورزش درماني، فيزيوتراپي و ... بپردازند؟ ورزش درماني و اجراي ساير برنامه هاي توانبخشي و فيزيوتراپي معمولا يك هفته پس از تزريق PRP مي تواند شروع شود. برحسب شرايط بيمار و با توجه به ارزيابي هاي پزشكي اين برنامه ها مي توانند اثرات بسيار مفيدي در نتايج حاصل از PRP داشته باشند و از عود و.مزمن شدن ضايعات جلوگيري كنند.

نقدي بر PRP : همانطوز كه ذكر شد، PRP هنوز در ابتداي راه است. ابهامات بسياري بر سر موارد استفاده و ممنوعيت استفاده از آن وجود دارد. هنوز مشخص نيست كه اين روش در دراز مدت چه عوارضي مي تواند داشته باشد و ....

از طرف ديگر، روند خونگيري در اين روش بسيار پيچيده است، ابتدا حدود 40 سي سي خون از بيمار گرفته مي شود و سپس با مواد خاصي مخلوط شده، طي يك يا دو مرحله سانتريفوژ مي گردد. سپس پلاگتهاي آن جدا شده، به موضع مورد نظر تزريق مي گردد. در صورتي كه كيت يا مواد مورد استفاده داراي ناخالصي باشند، ممكن است آسيب هاي جبران ناپذيري به بيمار وارد شود. همچنين در صورتي كه در مسير خونگيري، آلودگي وارد خون شود، در هنگام تزريق ممكن است اين آلودگي وارد موضع تزريق گردد. لازم به ذكر است كه در دو هفته اول PRP‌ به طور طبيعي انتظار داريم مختصري التهاب در موضع ايجاد شود، اين مساله سبب مي شود كه اگر عفونتي رخ داد، دير تشخيص داده شود و عوارض بيشتري داشته باشد.

كوتاه سخن اينكه ، PRP معجزه نيست ، صرفا آخرين دست آويز پزشكان براي درمان درد است. پيس بهتر است صرفا به عنوان آخرين تير تركش به آن نگاه كنيم.

در نگارش قسمت هايي از اين مبحث از نوشته هاي آقاي دكتررييس سادات استفاده شده است.

/* Style Definitions */ table.MsoNormalTable {mso-style-name:"Table Normal"; mso-tstyle-rowband-size:0; mso-tstyle-colband-size:0; mso-style-noshow:yes; mso-style-parent:""; mso-padding-alt:0cm 5.4pt 0cm 5.4pt; mso-para-margin:0cm; mso-para-margin-bottom:.0001pt; mso-pagination:widow-orphan; font-size:10.0pt; font-family:"Times New Roman"; mso-ansi-language:#0400; mso-fareast-language:#0400; mso-bidi-language:#0400;}